Anmeldebogen

Angaben zum Kind/Jugendlichen

Name

Vorname

geboren am

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Staatsangehörigkeit

Konfession

Versicherungsart

gesetzlich

privat

Name der Krankenkasse

Hauptversicherter

Wie können wir Sie erreichen?

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer

E-Mail

Angaben zur Familie

Sorgerecht

Eltern

nur Vater

nur Mutter

Sonstige

wenn Sonstige bitte aufführen:

Familiensituation

zusammenlebend

getrennt lebend

Angaben zur leiblichen Mutter

Name

Vorname

geboren am

Schulabschluss

Berufsabschluss/Studium

aktuelle Beschäftigung/ausgeübter Beruf

Beschäftigungsart

geringfügig beschäftigt

Teilzeit

Vollzeit

Körperliche/psychische Vorerkrankungen

Medikation

Angaben zum leiblichen Vater

Name

Vorname

geboren am

Schulabschluss

Berufsabschluss

aktuelle Beschäftigung/ausgeübter Beruf

Beschäftigungsart

geringfügig beschäftigt

Teilzeit

Vollzeit

Körperliche/psychische Vorerkrankungen

Medikation

Angaben zu Stief-/Pflegeeltern/Sonstigen Betreuungspersonen

Name

Vorname

geboren am

Schulabschluss

Berufsabschluss

aktuelle Beschäftigung/ausgeübter Beruf

Beschäftigungsart

geringfügig beschäftigt

Teilzeit

Vollzeit

Körperliche/psychische Vorerkrankungen

Medikation

Geschwister

1. Kind: geboren am

1. Kind: Geschlecht

weiblich

männlich

divers

1. Kind: Verwandschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

1. Kind: Tätigkeit (Schüler, Azubi etc.)

1. Kind wohnt

im gleichen Haushalt

nicht im gleichen Haushalt

2. Kind: geboren am

2. Kind: Geschlecht

weiblich

männlich

divers

2. Kind: Verwandschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

2. Kind: Tätigkeit (Schüler, Azubi etc.)

2. Kind wohnt

im gleichen Haushalt

nicht im gleichen Haushalt

3. Kind: geboren am

3. Kind: Geschlecht

weiblich

männlich

divers

3. Kind: Verwandschaftsverhältnis

Geschwister

Halbgeschwister

Stiefgeschwister

3. Kind: Tätigkeit (Schüler, Azubi etc.)

3. Kind wohnt

im gleichen Haushalt

nicht im gleichen Haushalt

Weitere Kinder (Geburtsdatum, Geschlecht, Verwandschaftsverhältnis)

Vorstellungsgrund/aktuelle Problematik

Die Vorstellung wurde empfohlen von

Was sind die aktuellen Probleme?

Seit wann bestehen die Probleme?

Bisherige Behandlungserfahrungen

Befand/befindet sich ihr Kind bereits in Behandlung?

Ja

Nein

Wenn ja, Behandlungsgrund, Name der Praxis/Klinik und Behandlungszeitraum

Gab/gibt es weitere Behandlungen/Beratungen (z.B. durch Jugendamt, Ergo-/Logotherapie etc.)

Name und Adresse des Hausarztes

Aktuelle Medikation

Schwangerschaft und Geburt

Gab es Probleme während der Schwangerschaft?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Wurde während der Schwangerschaft Folgendes konsumiert?

Alkohol

Nikotin

Drogen

Medikamente

Sonstiges

Gab es Probleme während der Geburt?

ja

nein

Wenn ja, welche?

In der wievielten Schwangerschaftswoche erfolgte die Entbindung?

Wie viel betrug das Geburtsgewicht (in Gramm)?

Wie groß war Ihr Kind (in cm)?

Welche Werte betrug der APGAR-Index?

Traten direkt nach der Geburt bei Ihnen oder Ihrem Kind Probleme auf?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Angaben zur (früh-)kindlichen Entwicklung

Mit wie vielen Monaten wurden folgende Fähigkeiten erlernt?

Sitzen

+ -

Krabbeln

+ -

Laufen

+ -

Sauberkeit

+ -

Erste Worte

+ -

Gab es sonstige Auffälligkeiten in der Entwicklung?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Wie lange wurde die Kinderkrippe besucht?

Wie lange wurde der Kindergarten besucht?

Traten während der Kindergarten-/Kinderkrippenzeit Probleme auf?

ja

nein

Wenn ja, welche (z. B. Trennungsangst, Kontaktprobleme, Aggressivität, Unruhe etc.)?

Schule/Ausbildung

Welche Schule wird aktuell besucht?

Welche Klasse wird aktuell besucht?

+ -

Falls eine Ausbildung besucht wird: Welche Ausbildung wird besucht?

Bestehen in der Schule/Ausbildung Lern- oder Verhaltensprobleme?

ja

nein

Wenn ja, welche?

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